- Tipo de cardiopatía y clase funcional
- Agresividad intrínseca del procedimiento
Incluye:
- Historia clínica y farmacológica; exploración.
- AS, Rx tórax y ECG (varón >40, mujer >55, menores con enf. o drogas de repercusión CV)
- Si existe evidencia de cardiopatía, debe ser remitido al Cardiólogo para precisar naturaleza y gravedad, grado funcional (de no existir evidencia de cardiopatía, no será remitido al cardiólogo).
Tres grupos de pts:
- Asintomáticos con FRCV (CI probable)
- Asintomáticos con antecedentes de IAM
- Angina estable o inestable
- Estratificar de acuerdo a CF obtenida por la HC.
- No es necesaria la ergometría antes de la Cx no cardiaca.
- Durante la Cx se tomarán las mismas medidas que para pts con angor estable CF I-II.
- Recordar suspender AAS 7d y Ticlopidina 4d antes de la Cx.
- Clásicamente, se recomienda esperar 6m post-IAM, debido a lo siguiente: (a) Si la Cx se practica dentro de los 3m posteriores al IAM, existe un riesgo de reinfarto o Mx de un 30%. (b) Entre los 3 a 6m del IAM, 15%. (c) Pasados los 6m, 6%.
- Con nuevas técnicas el riesgo entre los 3 y 6m es de 6% y pasados los 6m, del 2%.
- La cicatrización post-IAM tarda 6 semanas (0-6 sem: riesgo incrementado).
- Debe esperarse por lo menos 3m.
- Si Cx urgente > monitorización intraoperatoria (incluso ETE).
- No es necesario realizar rutinariamente ERGO ni ECO.
- Si se detecta en un ECG rutinario una onda Q, deben dosarse enzimas y esperar 6 sem antes de la Cx, de evidenciarse un infarto.
- Debe establecerse la CF. A través de la HC en el 85%. Casos dudosos: ERGO.
- Si: Angina III-IV, ERGO precozmente + (menos de 120 lpm o no sobrepasa el primer estadio de Bruce), o intensamente + (descenso de ST > 2 mm) u ofrece rpta inadecuada de PA, es obligada la CG y revascularización, si procede.
- Si: Angina I-II o ERGO (+) pero sin criterios de riesgo, no se precisan otras exploraciones antes de la Cx no cardíaca, manteniendo el tto antianginoso hasta la misma mañana de la Cx incluyendo BB, y reanudándose lo antes posible. El riesgo Qx en estos casos se estima bajo.
- En pts con patología ortopédica o vascular periférica, puede realizarse una gammagrafía miocárdica de perfusión con dipiridamol o una ECO de estrés con dobutamina. En su defecto, Holter de 24h, que tiene un importante poder predictivo como marcador de episodios perioperatorios.
- En AI > posponer Cx hasta estabilización de la angina o su revascularización. Si: Cx urgente > plantear CG con ACTP urgente vs. tto médico agresivo (NGT IV, BB, balón de contrapulsación, etc.), extremando la monitorización durante la Cx, idealmente con ETE y anestesista familiarizado con técnicas anestésicas en Cx coronaria. En los pts ya revascularizados se pueden realizar procedimientos Qx mayores con tasas de Mx baja.
VALVULOPATÍAS
- CF I-II > Riesgo bajo
- CF III-IV > Riesgo alto
- EAo grave sintomática y la EM crítica sintomática > deben corregirse ante Cx mayores, pudiéndose recurrir a valvuloplastia percutánea.
- EAo grave asintomática > riesgo de Mx súbita y EAP durante Cx es elevado > corregir antes de la Cx.
- Esencial control la de FC y volemia en la Cx.
- La poscarga baja es esencial en IM e IAo.
- Si es normofuncionante > profilaxis de EI y ajuste de ACO.
- Riesgo y actitud a seguir > dependen de la naturaleza de la CP
- Si: CP cianótica con policitemia secundaria y Hto elevado > riesgo importante de hemorragia intra y postoperatoria. Está indicada la sangría preop. lenta hasta Hto en 50%.
- Si: CP cianótica con cortocircuito dcha-izda > los descensos de la TA aumentarán el cortocircuito y la hipoxemia. Importante garantizar TA estable durante la Cx. Valorar la adm. de fenilefrina durante la Cx (eleva resist. perif.) para reducir el shunt.
- Si: Riesgo de embolias paradójica > especial precaución con medicación IV.
- Bajo riesgo. Consideraciones: La dism. del retorno venoso y del vol. intraventricular, o aum. de la contractilidad > riesgo de complicaciones.
- Incidencia de arritmias e HoTA: 14 y 15%.
- La anestesia espinal reduce las resist. perif. y aumenta la estasis venosa > contraindicada en MCH obstructiva. Debe usarse anestesia general.
- La evolución anestésica y Qx tiene + correlación con el grado de estabilización en la Cx que con la gravedad de la CP o la depresión VI.
- Anestésicos (muchos): deprimen al VI + fluidoterapia de la Cx > EAP
- 3R, IY, Rx de IC, edad > predictores de EAP intraoperatorio.
- Depleción hídrica + VD periférica por anest. gen. o anest. esp. > Posible HoTA severa > Uso de diuréticos en altas dosis debe informarse al anestesiólogo > Valorar AG vs AE (anestesia epidural VD pero tiene menor efecto sobre la contractilidad del VI.
- Valorar HoTA ortostática o variaciones de la FC.
- Arritmia > Marcador de CP > Marcador de Riesgo.
- Tratarlas si son sintomáticas.
- No: CV pre-Qx de la FA, tto profil. de la FA parox., tto de EV asint.
- Si EV sint. > Lidocaína durante Cx (considerar que los anest. deprimen al hígado y aum. su perído de elim.).
- Si FA parox. + edad avanzada + CP valvular o MCD avanz. > digoxina profil.
- Meds previas deben reinstaurarse lo antes posible.
- La rápida rpta a meds IV, como amiodarona, ajmalina, verapamilo, hace innecesaria la adopción de medidas profil. en la mayoría de arritmias.
- En BRIHH y BBF > Estudiar al pte, por elev. prev. de CP estruc. (menos en BBF).
- Descartada CP estructural > El BRI y BBF no son predictores de complic.
- BBF + PR largo > No son predictores de BAV-III durante la Cx
- MP trasitorio profiláctico > Si existe indic. de electroestimulación def.
- Si se prevé bacteriemia durante la Cx > MP trans. profil. y MP def. posterior.
- Solución intermedia en casos dudosos > Tener programada la estim. eléc. transtorácica con parches.
- En portadores de MP > electrobisturí puede inhibir la estim. del MP; que puede evitarse programando en V00 o colocando un imán encima. Desp. del uso del e-bisturí debe efectuarse una revisión del MP.
- HTA sin angina o IC > No debe retrasar la Cx, pero debe hacerse ECG y tratarla.
- HTA sin tto, con tto y con tto insuficiente > Crisis HTA posible en post-op.
- Frec. de crisis HTA post-op > Aneurisma abd. (50%), Cx vasc. perif. (30%) y Cx abd (8%).
- Especial predisposición durante la extubación.
- En HTA deben mantenerse el tto hasta la misma mañana de la Cx
A) Pte con dicumarínicos con riesgo embolígeno muy alto (prótesis mecánica sobre todo mitral, estenosis mitral embolígena, CP que ya ha embolizado, etc.).
- Suspender ACO 2-3d antes de la Cx
- Reanudar anticoag. con H-Na a las 48h + dicumarínicos durante 4-5d hasta alcanzar INR adecuado para suspender H-Na.
- Suspender ACO durante una semana.
VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO ANESTÉSICO: CRITERIOS DE GOLDMAN
- Los datos que ofrecen tienen un valor relativo.
- Parece subestimar el riesgo en 40% en pte's con aneurismas Ao, sobretodo abdominales, así como en pte's con riesgo basales muy altos.
- Las contraindicaciones absolutas para la Cx anulan cualquier valor del índice de riesgo calculado: EAo y EM graves, IAM con menos de 1m de evolución, SCA e IC grave.
- Se consideran contraindicaciones relativas: IC leve, IAM entre 3 y 6 meses de evolución, CP congénita cianótica con policitemia y alteración de la coagulación y angina clase II-III.
NIVEL DE AGRESIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGÍA
Clasicamente: Cx en pts con CP conlleva un 25-50% más riesgo que en pts sin CP.
El uso de analgésicos i.v. o intratecales en el post-op reduce la secreción de catecolaminas y la hipercoagulabilidad sanguínea > minimiza el riesgo en el CP.
- Intervenciones de riesgo bajo: oftalmo, RTU prostática, Cx mama, endoscopias y proced. superf.
- Intervenciones de riesgo medio: Cx próstata no transuretral, Cx ortopédica, Cx intratorácica e intraabdominal, Cx de cabeza y cuello y la endarterectomía carotídea.
- Intervenciones de riesgo alto: Cx's de larga duración, con grandes pérdidas previstas de sangre o fluidos, Cx de urgencia (>ancianos), Cx de Ao torácica y abd.
- Máximo riesgo: Cx de aneurisma aórtico.
Recomiendo revisar el artículo original en la Rev Esp Cardiol, en especial la figura 1.
Fuente del resumen proporcionado:
Luis F. Pastor Torres et al. Guías de práctica clínica en cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 2, Febrero 2001; 186-193.
INFORMACION COMPLEMENTARIA:
ERGOMETRIA (1)
- Protocolo más usado: Bruce.
- Carga de trabajo: expresada en equivalentes energéticos o METs.
- Los METS equivalen al gasto de energía de una persona en reposo (sentada) expresado en ml de oxígeno por kg de peso y por minuto (1 MET = 3,5 mlO2/kg/min).
- Un prueba (-) bajo medicación no permite excluir enfermedad coronaria.
- La aparición durante el esfuerzo o en la recuperación de un descenso del segmento ST horizontal o descendente, mayor de 0.1 mV a 80 ms del punto J, se asocia con la presencia de enfermedad coronaria.
- Sensibilidad media: 65% (40% monovaso y 90% ETV)
- Especificidad: 85 por ciento.
- Valores dependen de la prevalencia.
- Valor fundamental para el pronóstico.
- Fórmula de Åstrand para la FC máx. teórica = 220 - edad del paciente. (2)
- FC objetivo = 85% de la FC máx. teórica.
- Doble producto = (FC máx. alcanzada) x (TA máx. alcanzada); directamente proporcional a la demanda (y al consumo) de O2 por el miocardio (cada vez mayor FC y TA).
Una actividad ligera como escribir sobre una mesa requiere 1,7 METS, un paseo moderado 3 a 3,5 METS y carrera a 10-12 km/hora, unos 10 METS.
En pacientes con trastornos en el ECG basales importantes (Síndrome WPW, MP, BCRI, descenso basal del ST > 1 mm), la prueba de esfuerzo carece de indicación. Considerar asimismo las contraindicaciones y la capacidad para hacer ejercicio.
En el pte con sospecha de angina estable, definimos la probabilidad clínica en función de las características del dolor torácico y la presencia de FRCV:
ANGINA TIPICA (presencia de los tres criterios):
- Dolor precordial opresivo (sensación de peso, escozor, molestia, signo de Levine (+), nunca punzante ni a punta de dedo), que no se modifica con presión ni movimientos y dura entre 2 y 20 minutos.
- Aparece con esfuerzo de umbral fijo.
- Desaparece con el reposo o NTG sublingual.
- Presencia de dos de los anteriores criterios.
- Uno o ninguno de los criterios.
- Alta: >90%, angina típica con FRCV. Ergometría pronóstica.
- Intermedia: 50%, angina típica sin FRCV o angina atípica con FRCV. Ergometría diagnóstica y pronóstica.
- Baja: (-)15%, angina atípica sin FRCV o dolor no anginoso. No está indicada la ergometría.
INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
Prueba de esfuerzo positiva
Clínicamente positiva (se reproduce el dolor anginoso con el esfuerzo) y/o eléctricamente positiva (descenso horizontal o descendente del segmento ST de 1-2 mm o superior, en dos o más deriv. ECG contiguas.
Criterios de alto riesgo
Lesiones coronarias severas subsidiarias de revascularización y con indicación de CG. Los criterios son: 1) descenso del ST precoz mayor de 2 mm. (Estadios 1 ó 2 de Bruce), 2) descenso del ST en múltiples derivaciones, 3) descenso del ST mantenido (más de 6 minutos en la recuperación), 4) HoTA o respuesta plana de la TA con el ejercicio y 5) incapacidad para completar el estadio 2º del protocolo de Bruce o alcanzar 6,5 METS.
Prueba de esfuerzo negativa
Pte con probabilidad clínica intermedia, debe hacernos descartar otras causas de dolor torácico; sin embargo, en un pte con probablidad clínica alta, debemos considerar que el resultado puede ser un falso (-) y realizar exámenes adicionales.
Prueba de esfuerzo no concluyente
15-20% de pts generalmente debido a fatiga muscular, disnea o escaso entrenamiento, no son capaces de alcanzar un consumo energético suficiente (en general se consideran necesarios alcanzar los 8 METS) o bien el 85 por ciento de la FC máxima prevista. Es indicación de realizar otras técnicas diagnósticas alternativas.
Parámetros
- Incompetencia cronotrópica > El incremento no supera el 85%, sugiriendo cardiopatía (disfunción de VI, enfermedad del seno, respuesta miocárdica isquémica, tto con BB, etc.)
- La TAS alcanza cifras de 200-220 mmHg siendo mínimas las variaciones de TAD. Una elevación de la TA por encima de estas cifras (respuesta hipertensiva) se asocia a HTA, mientras que una respuesta hipotensiva (incremento inferior al 10%, no supera valores de 120 mmHg, descenso respecto del reposo) se asocia a enfermedad coronaria grave, generalmente enfermedad del tronco o ETV.
- El producto de la FC por la TAS (doble producto o DP) es una forma de medir indirectamente el consumo miocárdico de O2 y define el rendimiento CV. Valores > 23.000-24.000 indican buena capacidad física.
FRECUENCIA CARDIACA MAXIMA
Respecto a la fórmula de Åstrand, utilizada para determinar la FC máxima, R. Robert y R. Landwehr (4), manifiestan que el propio Åstrand les comentó que ninguno de los trabajos relacionados a la fórmula (5,6) la establece y que no fue él quien realizara los trabajos originales. Al parecer fue Fox (7) quien por primera vez la describió en 1971, en una publicación en Ann Clin Res. Robert y Landwehr recomiendan utilizar la fórmula de Inbar (8) por ser aún más exacta para poblaciones diversas. No obstante, el error de ésta (Sxy=6.4 lat/min) todavía es inaceptablemente grande. Dicha formula es: FC máx = 205.8 - 0.685(edad).
FUENTES:
- El Medico Interactivo
- Fisterra
- Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-381.
- R. Robert, R. Landwehr. Journal of Exercise Physiology online. ISSN 1097-9751 Volume 5 Number 2 May 2002. Exercise Physiology Laboratories, The University of New Mexico, Albuquerque, NM. (link)
- Åstrand, P. 1952; Experimental studies of physical working capacity in relation to sex and age. Copenhagen, Musksgaard.
- Åstrand, I., Åstrand, P.O., Halback, I and Kilbom. A. Reduction in maximal oxygen uptake with age. J Appl Physiol 1973;35(5):649 – 654.
- Fox III, S.M. Naughton, J.P. and Haskell, W.L. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 1971;3:404-432.
- Inbar, O. Oten, A., Scheinowitz, M., Rotstein, A., Dlin, R. and Casaburi, R. Normal cardiopulmonary responses during incremental exercise in 20-70-yr-old men. Med Sci Sport Exerc 1994;26(5):538-546.
