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Actualizado: 4-XII-08'

ORDENES DE TRATAMIENTO PARA TODO ICTUS

• Monitor ECG y pulsioximetría
• Reposo en cama 30º y Movilización pasiva/4h (prevención de TVP)
• Si SO2 menor de 92% poner GN con O2 a 3lpm
• Dieta absoluta las 1as 6 horas (desde el inicio de los síntomas); después TODOS Dieta para DIABÉTICO SIN SAL (Probar deglución/ turno: A las 24h si no traga poner SNG). Esta dieta es independiente de los antecendetes del pacientes, es decir, tanto para diabéticos y no diabéticos, hipertensos y no hipertensos.
  
• Diabético conocido: Se administrará el 70% de la dosis de insulina retardada y si llevaba hipoglucemiantes orales en casa, puede continuarlos salvo contraindicación específica.

Sueroterapia en pacientes con glucemias > 126

• 1as 6 horas: Dieta Absoluta
• S. glucosalino 2.000cc + 10 CLK cada 500cc / 24h
• BM-test / 6 h y Actrapid en suero:

BM test - Insulina Actrapid en cada 500cc
0-100 > 0
100-120 > 4
120-180 > 6
180-240 > 8
240-300 > 10
300-350 > 12
350-400 > 14

• Pasadas 6 h: Dieta oral
• Dieta diabética sin sal, suspender sueros.
• BM-test / DE-CO-CE y Actrapid sc

BM test - Insulina Actrapid sc
0-100 > 0
100-120 > 2
120-180 > 4
180-240 > 6
240-300 > 8
300-350 > 10
350-400 > 12

Sueroterapia en pacientes con glucemias menores a 126

• S. fisiológico 2000 cc + 10 CLK / 24h.
• 1as 24 horas: BMTest / 6h, después 1 control cada 3 días.

Control de T.A.: 1as 24 h/ 1h - 24-72h/ 4h - >72h/ 8h (En U. de Ictus)

Inicialmente, no se tratan las siguienes tensiones arteriales: En un ACV isquémico hasta 220(180-230)/ (120)105-120 y en un ACV hemorrágico hasta 180(170-185)/105 mmHg. Si después de 60' de observación siguen en los límites superiores o son mayores, iniciar Tto con Labetalol (Trandate) como se muestra a continuación. Esta claro que si superan los límites al inicio, deberán tratarse de la misma manera.

Si TA >220/120 (2 tomas separadas por 15') (Si hemorragia: límite 180/105):

• Paso 1: Labetalol 10mg (a pasar en 2') + 10-20 mg cada 10-20' (Max 100 mg en total de dosis en bolo). Si no se controla, iniciar perfusión, hasta completar una dosis máxima de 300 mg.
• Paso 2a: Perfusión 2 amp (200mg) + 200cc SG5% a 36-144 ml/h.
• Paso 2b: Si se logra el control seguir con: Labetalol 100 mg en 100 ml de SF en 30'/6-8 h.

Si no se controla comenzar perfusión de Nitroprusiato, para lo que requiere cuidados intensivos.

Si está contraindicado el Labetalol (IC con fallo sistólico, isquemia arterial periférica y EPOC):

Urapidil (Elgadil - amp 10ml con 50mg):

• Paso 1: Bolo de 25 mg (½ amp) pasar en 20''
• Paso 2: 5' después repetir paso 1
• Paso 3: 15' después 50 mg (1 amp) pasar en 20''
• Paso 4: Perfusión de mantenimiento: 5 amp (250mg) + 500cc SG5% (1cc = 0,45 mg) (20-60 ml/h) (9-27 mg/h); puede ↑ 60-180 mg/h. > 12 amp (600mg) + 500 cc SG (1cc = 0,96 mg) (~ 60-180 ml/h)

Nota: Precaución en Insuficiencia Hepática Grave.

Si T.A.D. > 140 iniciar Nitroprusiato sódico (Nitroprussiat Fides) en cuidados intensivos:
50mg (1 amp) + 250cc SG5% a 10-20ml/h y titular según respuesta. La dosis por Kg es 1 ug/Kg/min, que en un pte de 70 Kg equivale a 7 gts/m o 21 ml/h.

Nota: Proteger estas ampollas de la luz.

Adicionalmente:

• Si Tª axilar > 37'5 Nolotil® 1g/6-8h en 100 ml de SF o Perfalgan® 1g/6-8h (viales de 100 ml)
• Pantoprazol 40mg IV/24 h
• Si FA no conocida, frenar (Digoxina u otros) más NO revertir.
• Debe continuarse la medicación habitual de importancia y que no esté contraindicada.

DESPUES DEL TAC, SI ES UN ACV ISQUEMICO:

Antiagregación:

AAS 300 mg /24h V.O. o por SNG (Clopidogrel 75 mg/ 24h V.O. está indicado en alergia a AAS y de repetirse episodio embólico). Los beneficios de la antiagregación se han estudiado estableciendo el tratamiento en las primeras 48h (estudios IST y CAST). No es preciso iniciar el tratamiento en las primeras 24 horas.

Anticoagulación (previa normalización de la TA):

NOTA: Como normal general, no anticoagular (HBPM en dosis terapéuticas) en el episodio agudo, salvo indicaciones precisas y a criterio del médico tratante.

• AIT aterotrombótico que se repite a pesar de antiagregación.
• AIT aterotrombótico sec. a estenosis carotídea > 70%.
• AIT cardioembólico (excepto en infarto extenso - > 3 cm - o transformación hemorrágica del ACV isq., en cuyo caso se retrasa la anticoag. por una 1 semana).
  

Profilaxis de TVP con HBPM (dosis bajas) sólo si déficit severo en EEII; contraindicado en los demás (sobre todo en hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas). Las opciones son:

• Bemiparina (Hibor) 2500 UI/24h en (-)60Kg SC o 3500 UI/ 24h en (+)60Kg SC
  
• Enoxaparina (Clexane)
  

DESPUES DEL TAC DE CONTROL, SI ES UN INFARTO CEREBRAL ESTABLE:

Vasodilatadores y neuroprotectores:

• Citicolina (Somazina) 1gr/ 24 h IV (estimula la biosíntesis de fosfolípidos de las membranas neuronales).
  
• Nimodipino (Brainal) 30 mg/ 6h VO (derivado dihidropiridínico que inhibe el transporte de iones de Ca a células musculares lisas y por tanto inhibe las contracciones del músculo liso vascular).
  
• Piracetan (Nootropil) 3g/ 8h V.O. en Tto agudo (Realiza unión física dosis-dependiente a la cabeza polar de fosfolípidos de modelos de membrana, induciendo la restauración de la estructura laminar de la membrana caracterizada por la formación de complejos fármaco-fosfolípido móviles).
  

MEDIDAS ENTIEDEMA CEREBRAL

• Diuréticos osmóticos: Manitol Baxter en viaflex de 250 y 500 ml al 10 y 20%. Dosis de carga de 1 gr/Kg IV o 350 ml de Manitol al 20% en perfusión a pasar en 20 minutos para un pcte de 70 Kg. (A repetir cada 6 horas).
• Corticoides: no indicados en primeras horas. Si existe edema vasogénico, dar Fortecortin (Dexametasona) 8 mg (2 amp de 4 mg) IV seguido de 4 mg c/6h IV.
• Hiperventilación mecánica: PaO2 de 28-35 mmHg (posee un rápido efecto, pero sólo dura unas horas).
• Coma barbitúrico previa IOT: Pentobarbital sódico (Tiopental Sódico en viales de 0.5 y 1g) a dosis de 1-5 mg/Kg IV lento.

NEUROLOGIA:

• Escala NIHSS al ingreso y cada 24 h (3 1os días), al 7º y al alta, por el NEURÓLOGO.
• Escala de Rankin al ingreso y al alta (tiene más utilidad en cara al alta).
  
• Escala Canadiense - 1as 24-48 h/ 4h - 48-72h/ 8h - >72h/ 24h (En U. de Ictus - a cargo de Enfermería)
• ECG / 24 h
• Control de temperatura / 4h (En U. de Ictus)
• Cursar hoja de consulta a Rehabilitación el 1er día del ingreso.

NOTAS:

• Sintrom (Acenocumarol): Iniciar en FA a los 2-3 días si la lesión está estable y retirar AAS al llegar a rango terapéutico. En AIT iniciar el primer día.
• Antiepilépticos: no indicado su uso profiláctico.
• En etilismo crónico o desnutrición: Vitmana B1 - tiamina (Benerva) 100 mg/24h IM
• Si detectamos HoTA en un paciente con ACV, debemos descartar IAM, TEP, Sepsis, Hipovolemia, Hemorragia interna o Disección de Ao.

FUENTE: Protocolo de Urgencias del HUMS. Zaragoza, 2008.