Una cicatriz miocárdica puede afectar la morfología del QRS produciendo una demora en la conducción terminal o una fragmentación del QRS. También ha sido demostrado que un patrón RSR', sin evidencia de un BR típico, se asocia a aneurisma ventricular y a alteraciones de la contractilidad.
La definición de un QRS fragmentado (QRSf) incluye cualquiera de las siguientes, siempre que el QRS tenga una duración menor de 120 ms, con o sin onda Q:
- Presencia de una R adicional (R') en dos derivaciones contiguas
- Melladura en el nadir de la onda S en dos derivaciones contiguas
- Más de una onda R' en dos derivaciones contiguas
El 30 de Mayo del 2006, se publicó en Circulation, un interesante trabajo realizado en el Instituto Krannert de Cardiología en Indianapolis, Indiana, EEUU. Estudiaron a 507 pts consecutivos referidos para SPECT miocárdico de estrés que estaban siendo valorados por enfermedad coronaria posible o conocida. Se excluyeron pts con BR y MP, quedando 479. Se compararon así los hallazgos del SPECT y de los ECGs y obtuvieron los siguientes resultados:SENSIBILIDAD
La sensibilidad para detectar cicatrices miocárdicas de la onda Q fue de:
- 22.2% en un IM anterior
- 17.1% en un IM postero-lateral
- 50% en un IM inferior
La sensibilidad para detectar cicatrices miocárdicas del QRSf fue de:
- 72.7% en un IM anterior
- 62.9% en un IM postero-lateral
- 82.7% en un IM inferior
La sensibilidad para detectar cicatrices miocárdicas del QRSf y/o la onda Q fue de:
- 76.4% en un IM anterior
- 68.6% en un IM postero-lateral
- 90.5% en un IM inferior
La sensibilidad global del QRSf fue del 85.6%, sustancialmente mayor a la de la onda Q, que fue del 36.6%, cuando la información se analizó para cicatrices miocárdicas independientemente de su correlación regional con el SPECT. Esto quiere decir que existía una cicatriz pero los hallagos ECG se correspondían o no con la localización de la misma. Si se utilizaba el QRSf y la onda Q para el Dx de cicatriz miocárdica independientemente de su localización, su sensibilidad era del 91.4%.
ESPECIFICIDAD
La especificidad al detectar cicatrices miocárdicas de la onda Q fue de:
- 99.7% en un IM anterior
- 99.7% en un IM postero-lateral
- 98.9% en un IM inferior
La especificidad al detectar cicatrices miocárdicas del QRSf fue de:
- 98% en un IM anterior
- 90.5% en un IM postero-lateral
- 90.5% en un IM inferior
La especificidad al detectar cicatrices miocárdicas del QRSf y/o la onda Q fue de:
- 98.4% en un IM anterior
- 97.5% en un IM postero-lateral
- 91% en un IM inferior
Al comparar la especificidad global independientemente de la localización de la cicatriz, fue de 89% para la onda Q, 99.2% para el QRSf y 89% para la onda Q o el QRSf.
La probabilidad post-test fue de:
- 82% para la onda Q
- 77.6% para el QRSf
- 85.2% para la onda Q o el QRSf
El valor predictivo negativo fue de:
- 70% para la onda Q
- 87.6% para el QRSf
- 94.2% para la onda Q o el QRSf
El área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) fue de:
- 0.82 (IC 95%, 0.78 a 0.86) para el QRSf (P menor de 0.001)
- 0.65 (IC 95%, 0.59 a 0.70) para la onda Q (P menor de 0.001)
Es preciso comentar que tanto el VPN como la probabilidad post-test, al depender de la prevalencia de la enfermedad, son datos no extrapolables a condiciones fuera del estudio. Asimismo, en relación a los valores del área bajo la curva ROC, los mismos que determinan la capacidad de un test para diferenciar aquellos pts con y sin la patología al tener un test positivo, podemos recordar los valores y su significado.
- 0.90-1 = test excelente
- 0.80-0.90 = test bueno
- 0.70-0.80 = test aceptable
- 0.60-0.70 = test pobre
- 0.50-0.60 = test deficiente
Por tanto, el QRSf en el ECG sería un test "bueno" para la discriminar aquellos pacientes con cicatrices miocárdicas de aquellos sin cicatrices. La onda Q en el ECG sería "pobre". Esto quizás debido a las tantas otras patologías en las que está descrita la onda Q, como ha sido comentado en otra sección de este blog.
Este estudio demuestra que el ECG es una herramienta útil para el Dx de patrones de perfusión regional sugestivos de IM previo. El QRSf se asocia a un mayor número de anormalidades en la perfusión y función ventricular que la onda Q. Puede ser el único hallazgo que sugiera un IM silente, el mismo que tiene una alta incidencia en mujeres con DT atípico, en pts con DM o demencia y en ancianos.
Demuestra también una mayor sensibilidad del QRSf (84.6%) frente a la onda Q (36.3%) al momento del Dx de un IM previo, aumentando aun más la sensibilidad si consideramos ambos criterios (91.4%). Sin embargo, existe un ligero compromiso de la especificidad al usar el QRSf sólo o el QRSf y la onda Q, frente a la onda Q sóla en el Dx de cicatrices anteriores (98.1% vs. 98.4% vs. 99.7%) y en las laterales (90.5% vs. 97% vs. 99.7%). La especificidad es aún menor en la cara inferior del VI (90.5% vs. 92.5% vs. 99%), quizás debido a la mayor frecuencia de alteraciones de la conducción inespecíficas en esta zona.
Estudios previos que apoyan los hallazgos, han demostrado que:
- El QRSf se asocia a cicatrices miocárdicas (modelos computacionales y estudios con menor número de pts).
- Un análisis espectral de electrogramas de alta frecuencia demostró mayor número de melladuras y/o "slurring" en el electrograma tras una injuria miocárdica.
- Registros con amplitud aumentada en pts con cicatrices cardiacas muestran mayor número de melladuras en la onda R y de "slurs" en la onda S.
- El patrón RSR' se asocia a cicatrices de infarto previo en la angiografía.
Limitaciones del estudio:
- El estudio incluyó pts con por lo menos bajo a moderado riesgo de CI, por lo que no puede extrapolarse a la población general. Tampoco incluyeron pts con miocardiopatías.
- El QRSf puede existir sin CI y puede ser una variante normal en algún pt.
- El QRSf también está presente en pts con MCD. Pueden existir cicatrices en pts valvulares, miocarditis y enfermedades más raras (Chagas y Kawasaki).
- La onda Q está presenta en múltiples patologías, por lo que sólo han sido incluidos pts con sospecha o historia confirmada de CI.
- Debe investigarse la incidencia del QRSf en la población normal y en pts con patología cardiaca no isquémica.
- Se excluyeron también pts con QRS > 120 ms.
El QRSf en la ausencia de BRHH representa un IM previo en pts con CI probable o conocida. El QRSf tiene una sensibilidad mayor que la onda Q. La especificidad del QRSf es comparable a la de la onda Q en las derivaciones anteriores pero es menor en las laterales e inferiores. El QRSf tiene un VPN mayor para cicatrices miocárdicas que la ondas Q.
Fuente:
Das et al. Significance of a Fragmented QRS Complex Versus a Q Wave in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation 30-May-2006;113;2495-2501.
Nota de interés histórico:
El término estadístico ROC (Reciever Operating Characteristic) es parte de un campo llamado Teoría de Detección de Señales desarrolada durante la IIGM para el análisis de la imágenes de radar. Los operadores de los radares debían decidir si una señal en la pantalla representaba un blanco enemigo, una embarcación amistosa o sólo ruido (interferencias). La Teoría de Detección de Señales mide la habilidad de los operadores de los receptores del radar (radar receiver operators) para tomar estas decisiones. Esta habilidad se denominó la "Receiver Operating Characteristics". En 1970 la Teoría de Detección de Señales fue reconocida como útil para interpretar resultados de pruebas médicas.
Fuente:
Interpreting Diagnostic Tests. Thomas G. Tape, MD. University of Nebraska Medical Center.
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