Cardiología > Marcadores cardiacos en Insuficiencia Renal Crónica Terminal

A pesar del avance en los métodos de detección de marcadores cardiacos, la insuficiencia renal crónica terminal continúa siendo un reto al momento de poder determinar si estamos frente a un SCA o a una elevación propia de la enfermedad subyacente. Sin embargo, existe evidencia que nos permite establecer un acercamiento Dx más preciso.

TROPONINAS

Se han descrito diversos mecanismos que justifican la elevación de estas en pacientes con IRCT en HD (1):

• HVI
• Disfunción endotelial
• Pérdida de la integridad de la membrana celular del miocito con fuga de troponinas libres del pool citosólico (es de notar que dicho pool es mayor para la TnT, la misma que a su vez tiene un mayor peso molecular que la TnI).
• Liberación de troponinas mediadas por estiramiento.
• Alteración en la excreción renal (2).

Apple et al (3) realizaron un análisis interesante de niveles de troponinas en pacientes asintomáticos en IRCT en HD, que resumo a continuación:



VALOR PRONOSTICO

• En pacientes con IRCT en HD, la elevación de Tn se asocia a peor pronóstico cardiovascular y mayor mortalidad.
• Existe correlación entre la elevación de Tn y enfermedad coronaria difusa tanto en pacientes en HD como aquellos con IRC sin HD.
• En pacientes con IRCT en HD y SCA, la elevación de Tn permite identificar a pacientes de mayor riesgo y con peor pronóstico.

VALOR DIAGNOSTICO PARA INFARTO MIOCARDICO

• La TnT tiene un elevado porcentaje de falsos positivos en la IRCT.
• La TnI se asocia a poco falsos positivos. En un estudio que incluyó a 51 pts en diálisis para determinar la certeza Dx de la cTnI, CK-MB y la Mioglobina, la cTnI fue la única que se mantuvo como elemento diagnóstico independiente a la función renal, sin mostrar una tendencia a falsos positivos (4).
  

VALOR DIAGNOSTICO DE LA CK Y CK-MB PARA INFARTO MIOCARDICO EN IRCT EN HD

• La CK se eleva en 30-70% de pts en diálisis por: miopatía, deficiencia de vitamina D y carnitina, trauma muscular y por disminución de su depuración. La elevación suele ser menor a 3 veces el límite superior normal.
• La CK-MB se eleva en 30-50% de pts sin daño miocárdico (niveles >5%). Dicho porcentaje es aun mayor en pacientes con CK elevada. Suele ser menor al 8% en pts en HD. Su interpretación ante un DT atípico no es confiable.

RECOMENDACIONES

PRONOSTICO:

• La cTnT puede ser un marcador pronóstico importante en pts con IRCT en HD.

DIAGNOSTICO:

• Se recomienda seriar la cTnI ante la sospecha de un SCA.
• Aunque la cTnT y la CK-MB no se aconsejan, de no existir alternativa, se recomienda seriarlas para mejorar su rendimiento Dx.
• Una curva típica de necrosis orienta hacia un SCA mientras que valores elevados pero constantes nos alejan de dicha posibilidad.

FUENTES:

Lo descrito corresponde a un resúmen del artículo publicado por Henrich et al en el UptoDate 2008, con el título: "Serum cardiac enzymes in patients with renal failure". Algunas de las fuentes recomendadas por el autor, son:

1. Freda et al. Cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2002;40:2065.
2. Diris et al. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragments in hemodialysis patients. Circulation 2000;102:1964.
3. Apple et al. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:2941.
4. McCullough et al. Performance of multiple cardiac biomarkers measured in the emergency department in patients with chronic kidney disease and chest pain. Acad Emerg Med 2002;9:1389.