Endocrinología > Diabetes mellitus e insulinoterapia

GENERALIDADES

• Objetivos de control en el pt hospitalizado:

1. Pt crítico: (-)110 mg/dL. Siempre insulina IV.
2. Pt en MI/Cx: (-)126 mg/dL en ayunas y (-)180 mg/dL siempre. Insulina SC.

• Determinar HbA1c en todo pt con DM ingresado. Control de GC (glucemia capilar) antes de cada comida y al acostarse. Cada 4-6h si no come.
• Control de GC en pt con riesgo de desarrollar hiperglucemia: esteroides, nutrición enteral, NPT, ciclosporina y octeotride.
• Considerar necesidad de aporte basal, prandial y corrector de insulina.
• Los ADO e insulinas premezcladas tienen escaso papel en el hospital, salvo: pts estables, con buen control, sin contraindicaciones y corta estancia.
• Inicie insulina en todo pt hospitalizado no crítico con glucemias >140(140-150)mg/dL. No inicie ADO en el hospital.
• El método de insulinización SC preferido es el bolo-basal (bolos prandiales + insulina basal). Se debe añadir siempre una dosis correctora (DC) o suplementaria.
• Evite la insulina en escala móvil como aporte único.
• La transición IV a SC es muy importante.

PAUTAS DE INSULINIZACION

PACIENTES CON DIETA NORMAL

Los RTD (requerimientos totales diarios) de insulina dependen de:

• Tipo de Diabetes
• Características del pt
• Grado de estrés

Regimen preferido: bolo-basal excepto si GC > 300 mg/dL o diabetes esteroidea, en cuyo caso se planteará inicialmente insulina IV.



Escenarios posibles al llegar al Hospital

• ADO y buen control: Continuar ADO si no hay contraindicación y corta estancia.
• Insulinizado y buen control: No cambiar + DC
• Insulinizado o ADO y mal control: suspender insulina previa y ADO. Insulina basal + nutricional + DC.
• Diabetes de diagnóstico hospitalario: Durante el ingreso: Insulina basal + nutricional + DC.
• Diabetes tipo 1: Insulina basal + nutricional + DC.
• Insulina IV, no crítico y puede comer: superponer insulina IV con SC durante 2-4h y suspender IV posteriormente.

CALCULO DE LA DOSIS CORRECTORA (DC) DE INSULINA

Según algoritmo preestablecido:



También podemos calcular la DC considerando los siguientes conceptos:

• DC = dosis a administrar para corregir una hiperglucemia en un momento dado
• RTD = requerimientos totales diarios de insulina (si disponemos de datos del día previo, sumaremos insulina basal + prandial + DC, de lo contrario, en base a los requerimientos establecidos en la primera tabla)
• Glucemia objetivo = 150 mg/dL
• FS = factor de sensibilidad = corresponde a los mg/dL de glucemia que pueden reducirse con la administración de 1 U de insulina en forma de bolo.

Se puede calcular el FS, a partir del:

• RTD: FS = 1800/RTD
• Peso corporal: FS = 3000/Kg
• FS por defecto para DMT1: FS = 50 mg/dL
• FS por defecto para DMT2: FS = 30 mg/dL

Por lo tanto, podemos deducir las siguientes fórmulas:



La DC se añadirá siempre como suplemento a la pauta que tenga prescrita el pt, ya sea insulina, ADOs o dieta. Controlar la GC antes del desayuno, comida y cena. En caso de que el pt esté en Tto con un análogo de insulina rápida (Humalog, Novorapid o Apidra), la DC se pondrá con esa misma insulina.

DISTRIBUCION DE INSULINA SUBCUTANEA

• 50% como insulina basal al acostarse o a la misma hora siempre.
• 50% como insulina rápida distribuida en 3 partes en las tres comidas.
• Si no hay ingesta, no administrar la insulina rápida.
• Si la ingesta es escasa o en primer día de ingesta, reducir 25-50% la insulina rápida.
• Añadir DC según se ha descrito.
• Si se requiere DC con frecuencia, ajustar al día siguiente el bolo-basal.

MODIFICACION DE INSULINA SUBCUTANEA

Dependerá de las cifras de GC, ingesta y estrés.

Insulina basal:

• Si la GC en ayunas (-)80 mg/dL: reducir la dosis un 20%
• Si la GC en ayunas (+)130 mg/dL: aumentar la dosis un 20%

Insulina rápida en bolos:

• Se modificará en función de la GC previa de la comida siguiente o según las GC post-prandiales (1-2h).

PACIENTES SOMETIDOS A AYUNO





TRANSICION DE INSULINA IV A SC

Para evitar descompensaciones hiperglucémicas es necesario mantener la perfusión IV de insulina al menos durante 2h después de la 1a dosis de insulina análoga rápida SC (que se administrará cuando el pt pueda comer) o hasta 2-4h de la 1a dosis de insulina análoga basal (método de transición preferido).

En pts no tratados previamente con insulina (dieta o dieta + ADOs) puede no ser necesaria una pauta de transición y posiblemente tampoco en aquellos que se han mantenido estables con dosis de perfusión bajas (menos de 1U/h).

Podemos calcular la dosis SC a partir de los RTD previos al ingreso, a partir del peso o a partir de una estimación de los requerimientos de insulina IV en las últimas 6-8h, siempre que el pt coma, esté estable y tenga GC aceptables. En este último caso, se aportará en modalidad bolo-basal el 80% de la dosis calculada. De existir una ingesta reducida, disminuiremos 25-50% la dosis prandial. Incluir simpre una DC.

La insulina IV puede suspenderse cuando: 1) Los requerimientos de insulina IV sean menores a 1U/h, 2) La GC sea menor a 120 mg/dL en dos determinaciones consecutivas y 3) El pt sea capaz de comer sólidos sin dificultad.

PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA

EN CASO DE PERFUSION IV DE INSULINA:

• Suspenda momentáneamente la perfusión.
• Administre 200 cc de suero glucosado al 10% (20g de glucosa) o 25 ml de suero glucosado al 50% y espere 15 minutos.
• Repita el proceso si es necesario.
• Reinicie la perfusión a la mitad sólo cuando la GC sea > 80 mg/dL.

EN CASO DE INSULINA DC Y SIN ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA:

• Administre 20g de glucosa oral (1 vaso de leche, 1 sobre de azúcar, etc.)
• Repita a los 10 minutos hasta alcanzar una GC > 80 mg/dL.
• Si existe alteración del nivel de conciencia:
• Si está en un hospital, administre Glucosa IV como en el caso anterior.
• Si está fuera del hospital, administre Glucagón 1 mg SC.

DIABETES ESTEROIDEA

Aquella que aparece en pts sin Dx de DM tras la administración de esteroides (GC > 126 mg/dL en ayunas o > 200 mg/dL en cualquier momento). Mecanismos fisiopatológicos:

• Inducción extrema de insulinorresistencia.
• Disfunción beta-secretora.
• Incremento de la neoglucogénesis y glucogenolisis.

Características:

• Predominio de la hiperglucemia post-prandial sobre la pre-prandial.
• Predominio de la hiperglucemia vespertina (tardes) sobre la matutina.
• Menor elevación de la GC en ayunas.
• Rara la cetosis a pesar de la franca hiperglucemia.

Consideraciones:

• No debe usarse secretagogos por su baja eficacia y lentitud en su acción hipoglucemiante.
• Controle la GC en todo pt hospitalizado y tratado con esteroides IV.
• Considere siempre la insulinoterapia. El régimen preferido es el bolo-basal o incluso IV si las GCs son francamente elevadas (>300-350 mg/dL) o 1 mg/Kg de prednisona o equivalente.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES ESTEROIDEA



Una alternativa en pacientes que ya reciben insulina y presentan descompensación hiperglucémica por corticodes es aumentar las dosis prandiales de la siguiente manera: 20%+ en desayuno, 30%+ en comida y 20%+ en cena. La DC puede emplearse incluso 4 veces al día, añadiendo esta dosis en la merienda.

RECOMENDACIONES ADICIONALES DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA

Actuación ante paciente diabético conocido o diabetes de novo (las hiperglucemias >180 mg/dL se tratarán como la DM diagnosticada):

• Si come: basal + prandial + DC
• Si dieta absoluta: basal + DC

CALCULO DE LA DOSIS

Tomar en cuenta la glucemia de la primera analítica y si comerá o no. Si come, se administrará 50% basal + 50% prandial + DC (con BMTest De-Co-Ce). Si estará en dieta absoluta, administrar el 80% de lo calculado en forma de basal + DC (cada 6 horas SC).



DISTRIBUCION DE LA DOSIS DE INSULINA

Basal 50% + Prandial 50% (1/3-1/3-1/3) + DC según pauta de acuerdo a GC:



INSULINOTERAPIA INTRAVENOSA



Existe una fórmula para calcular la unidades de insulina IV sin requerir los algoritmos:

• Unidades de insulina IV/hora = (glucosa actual - 60) x 0,02

La bomba se mantiene como mínimo 4h prolongándose hasta 12h o más si el pt lo requiere.

¿CÓMO RETIRAMOS LA BOMBA DE INSULINA?

Cuando sólo se necesitan 1,5-2 U/h para mantener glucemias entre 180-200 mg se pasará a terapia bolus-basal, tomando como referencia la insulina necesitada las últimas 4h y calculando el requerimiento en 24h.

Una vez calculada la dosis, distribuir de la siguiente manera:

• Si come: 50% basal + 50% prandial (disminuir 20% si ingesta disminuida) + DC
• Si no come: 100% basal (disminuyendo 20% de la dosis precisada)

Superponer al menos 2 horas la insulina IV con la SC.

CONSIDERACIONES AL ALTA:

Dependiendo del la HbA1c:

• (-)7,5 = mantener el Tto previo al ingreso.
• 7,5-8 = ajustar el tratamiento.
• (+)8 = añadir 2do ADO (si no hay contraindicaciones) o insulina Basal o pasar de 2 premezclas a bolus-basal.

Fuentes:

• Manual Básico de Insulinización Hospitalaria. García Alegría et al y Novonordisk. 2009.
• Protocolo de Urgencias del HUMS - Zaragoza, Septiembre 2009.
• Protocolo del Paciente Diabético en Ayunas del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 12-05-2008.