lunes, noviembre 24, 2008

Urgencias > Neumología > Neumonía

ACTITUD ANTE UNA NEUMONIA EN URGENCIAS
Constantes vitales
SO2 y GA (en NAC + cardiopatía o neumopatía)
Hematimetría, hemostasia (opcional), BQ (incluir PCR)
Rx de tórax
Solicitar 2 hemocultivos previos al Tto incluso sin fiebre
Solicitar cultivo de esputo
Solicitar Ag urinarios de Legionella y Neumococo
Tto ATB empírico precoz (primeras 4 horas)

ORDENES DE TRATAMIENTO
Dieta: valorar
Reposo en cama (a 30º opcional)
Oxigenoterapia: adecuar a cada pte.
ATB según recomendaciones abajo
Paracetamol 1 gr IV/ 8h
Considerar profilaxis antitrombótica
Medicación crónica no contraindicada
Control de constantes y SO2

VALORACION PRONOSTICA (Nos ayuda a determinar la conducta a seguir con un pte. determinado):

ESCALA DE FINE - PSI (Pneumonia Severity Index): Debes sumar los puntos que se señalan a la derecha de cada ítem y con el resultado final determinar el grupo de riesgo del paciente.

FACTORES DEMOGRAFICOS
Edad en años (en mujeres -10) = Edad
Residencia = 10

ENFERMEDADES COEXISTENTES
Neoplasia act. o dx hace 1 año = 30
(excepto espino y basocelular)
Hepatopatía (cirrosis) = 10
Insuf. Cardiaca (disf. ventricular) = 10
Enf. Cerebrovascular (documentado) = 10
Enf. Renal (BUN/Cr elevados) = 10

HALLAZGOS EN LA EXPLORACION
Alt. en estado mental = 20
(Desor. TEP, estupor, coma)
FR >30 = 20
PAS menor a 90 = 20
Tº menor de 35 o >40 = 15
FC >125 = 10

HALLZAGOS ANALITICOS
pH arterial menor a 7,35 = 30
BUN 30mg/dl = 20 (Urea x 0,466)
Sodio menor a 130 mEq/l = 20
Glucosa 250 mg/dl = 10
Hcto menor a 30% = 10
pO2 menor a 60mmHg o SO2 menor a 90% = 10
Derrame pleural en Rx = 10

SUMA TOTAL:

GRUPO DE RIESGO/ PUNTOS/ TTO / MX A 20D (%)
I/ menor de 51/ Ambulatorio / 0.1-0.4
II/ 51-70/ Ambulatorio o Corta estancia / 0.6-0.7
III/ 71-90/ Corta estancia / 0.9-2.8
IV/ 91-130/ Ingreso / 8.2-9.3
V/ >130/ Ingreso / 27-29.2

DESPISTAJE RAPIDO
Paciente con NAC
¿Es mayor de 50a? Si > II-V
¿Ant. neo, ACV, IRen, Hep.? Si > II-V
¿Tiene alt. conc., FR>125, FR>30, TAS menor de 90, T menor de 35 o >40? Si > II-V
NO
Paciente con Clase de Riesgo I

CURB 65 (Indicador pronóstico):
Confusión
Urea > 7 mmol/L (42 mg/dL)
(RR) FR > 30/m
(BP) TAS menor de 90 o TAD menor de 60
65: edad > 65a

0-1: Ambulatorio - Mx del 1.5%
2: Ingreso - Mx del 9.2%
3-4-5: Posible UCI - Mx del 22%

VALORAR INGRESO HOSPITALARIO

A. Condiciones de gravedad que impiden el Tto en casa:
Inestab. hemod.
Enf. asociadas descompensadas
Insuf. resp.
Derrame pleural
Imposib. de Tto oral
Valorar: prob. sociales, abuso de alcohol o drogas, trast. psiq.
B. Usar escalas pronósticas, que en resúmen nos orientan a:
Fine I: ambulatorio
Fine II: amb o corta estancia
Fine III: corta estancia
Fine IV: ingreso
Fine V: ingreso, posible UCI
CURB 65: valorar ingreso si >=1

CONSIDERAR INGRESO EN UCI
Necesidad de VM o shock séptico
2 de los sgtes criterios: TAS menor de 90, afectación multilobar y PaO2/FiO2 menor de 250
Puntuación >3 en el CURB-65

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

GRUPO 1: TTO AMBULATORIO
Moxifloxacino o Levofloxacino: 7 a 10d VO
Otros: Amoxicilina/Cl 10d + Macrólido (Azitro 3-5d o Claritro 10d) VO
GRUPO 2: TTO HOSPITALARIO
Terapia comb.: Cef 3aG (cefotaxima o ceftriaxona) o Amox/Clav + Macrólido
Monoterapia: Levofloxacino
Inicio IV todos ellos. Durante 10-14d.
GRUPO 3: UCI
Cef no antipseudomónica a dosis altas (cefotaxima o ceftriaxona) IV + macrólido (Azitro o Claritro) o Levo IV.
Durante 10-14d.
GRUPO 4: SOSPECHA DE ASPIRACION
Amox/Clav IV (2gr/125 mg/12h) por 14d
Otros: Moxi, Ertapenem o "Cef 3aG + Clinda"
En cavitaciones, mantener Tto hasta resolución en Rx
GRUPO 5: SOSPECHA DE PSEUDOMONA
"Piperacilina-Tazobactam o Cefepime o Carbapenem (imipenem o meropenem) IV" + "Cipro o Levo IV" o bien + Aminoglucósido: Tobra o Amika IV.
Durante 14d.



TRATAMIENTO SECUENCIAL

La duración mínima del ATB IV es de 2 a 4 días. Con el objetivo de estabilizar al pte.
El alta puede considerarse a las 24h de haber estabilizado al pte.

Criterios de estabilidad clínica:
TAS > 90 mmHg
FC menor a 100 lpm
FR menor a 24 rpm
Temp menor de 37.2ºC (axilar)
SO2 > 90%

Criterios de terapia secuencial:
Adecuada ingesta oral
Ausencia de fiebre
Mejoría en Sts y Sgs
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de confusión
Ausencia de comorbilidades inestables
Ausencia de Mtx sépticas y otras infecciones activas

VIGILAR DURANTE EL INGRESO
Adecuada profilaxis antitrombótica
Deambulación precoz
Valorar posibles complicaciones
Valorar fracaso de Tto empírico

EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONIA

Europa: 5-11/1000hab/a
España: 1.7/1000hab/a
Ingresan: 22-61%
Pasan a UCI: 9%
Mx global: 14%
Mx UCI: 37%
Mx ambul: 2%
Dx etiol: 40-60%
NAC Ambul: S. pneu, M. pneu
NAC Hosp: S. pneu, M. pneu, H. infl y BGN, S. aure, L. pneu
NAC UCI: S. pneu, L. pneu, M. pneu, BGN, TBC, Pneumocystis jiroveci (VIH), Aspergillus spp. (EPOC con esteroides)
Intubados: > Pseudo y > Legio
Ancianos: S. pneu, H. infl, L. pneu
Residencias: > Staph (29%)
EPOC + NAC: S. pneu, Chlamydophila pneumoniae y H. infl.
EPOC grave + Bqts: Pseudo
Predisp: ICC, DM, alcohol, aspiracion (polimicrob, >anae), VIH (>S.pneu), tabaco (+NAC, +severo, > C. pneu, Leg. spp), corticoterapia (Asp.spp, S.aure)
L. pneu: mediterraneo
Coxiella burnetii: norte de ES
Chlamydophila psittaci: aves, ganado, granjas, veterinarios
Legionella spp: hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria.

FORMULAS QUE PUEDEN SER DE UTILIDAD:

CALCULO DEL BUN:

BUN = Urea x 0,466 (el que yo uso)
BUN = Urea / 2,146
o para un cálculo rápido y aproximado:
BUN = Urea x 0.5
BUN = Urea / 2

CALCULO DE LA PaFi

PaO2/FiO2 normal aproximado = 500
Resulta de dividir la PaO2 en mmHg y la FiO2 en fracciones de 1. Ej. PaO2 150 mmHg / FiO2 0,30 = 500. En un paciente sano, al administrar 100% de O2 (FiO2 = 1), debemos observar una PaO2 igual o mayor a 500.
En el SDRA la PaFi es menor de 150 (hipoxemia grave refractaria a oxigenoterapia)
En la Insuficiencia respiratoria la PaFi es menor de 300.

CALCULO DE LA PaO2 EN FUNCION A LA EDAD:
PaO2 = 103,5 - 0,42(Edad)

CALCULO DE LA PaO2 EN FUNCION A LA POSICION:
Sentado:
PaO2 = 104,2 - 0,27(Edad)
Decúbito supino:
PaO2 = 109 - 0,43(Edad)

Lecturas recomendads y fuentes:
  • Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
  • Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-382.
  • Hall JB, Wood LDH: Acute hypoxemic respiratory failure. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD (eds): Principles of Critical CareMcGraw-Hill, Inc. 1992:1634-1658.
  • Recomendaciones del Servicio de Neumología del HUMS, Zaragoza, 2008.

NOTA NO RELACIONADA/ CURIOSIDAD:

NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA

Liebow en 1962 describió un tipo de neumonía crónica en la cual predominan los acúmulos intraalveolares de macrófagos y la denominó neumonía intersticial descamativa. Actualmente se reconoce que este aspecto histológico corresponde a una respuesta inespecífica del pulmón a diversas sustancias, como asbesto o sílice. El pulmón puede permanecer en este estadio por largos periodos. La forma primaria o idiopática afecta por igual a ambos sexos y ocurre en grupos de edad más jovenes que la fibrosis intersticial idiopática.

Macroscópicamente, el pulmón está aumentado de consistencia, crepita escasamente y es amarillo grisáceo. La lesión afecta en forma relativamente homogénea a todo el pulmón.

Microscópicamente, hay abundantes células granulares alveolares, algunas fusadas y otras multinucleadas. Contienen abundantes gránulos citoplasmáticos, PAS positivos y diastasa-resistentes, y vacuolas. Al microscopio electrónico, la mayoría son macrófagos y algunos neumonocitos II. La fibrosis es poco prominente, por lo general, pero puede haber transformación en panal focal. La evolución parece ser en todos los casos a la fibrosis intersticial, por ello se acepta actualmente que la neumonía intersticial descamativa representaría una etapa temprana de la fibrosis intersticial idopática.