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TRATAMIENTO DE LAS TV:

El tratamiento de las TV lo vamos a subdividir en el tratamiento del episodio agudo y el tratamiento de la fase crónica y este apartado lo vamos a describir de acuerdo a los distintos contextos en los que se producen las taquicardias ventriculares.

** Tratamiento de las TV en fase aguda:

Las TV tienen lugar cuando sobre un sustrato anatómico o funcional inciden unos factores precipitantes o desencadenantes como son el sistema simpático, la isquemia reperfusión, factores hemodinámicos, utilización de fármacos antiarrítmicos u otros que alargan el intervalo QT y las alteraciones metabólicas.

Hay que tener en cuenta hechos que comentamos al inicio y que no deben ser olvidados como son que ante la duda se tratarán las taquicardias con QRS anchos como si fueran TV, que se deben emplear los algoritmos diagnósticos de forma correcta y que siempre que se pueda se debe realizar un ECG de 12 derivaciones.

El tratamiento del episodio agudo variará según el compromiso clínico de la TV y si éste está comprometido se deberá llevar a cabo una puño percusión precordial que puede revertir algunas TV y se administrará en el tercio medio del esternón.

Si no cede se practicará una cardioversión eléctrica previa inducción hipnótica con propofol, midazolam o etomidato generalmente y sincronizando con la onda R se dará un choque eléctrico de 200 J colocando las palas en la forma habitual o bien ántero posterior asegurando la buena conexión con el tórax. En caso que no revierta los siguientes choques serán de 360 J.

Otra posibilidad de tratar las TV será mediante sobreestimulación con electrocatéter en el VD.

En caso de no haber compromiso hemodinámico se puede utilizar la terapia farmacológica con fármacos antiarrítmicos. No hay ninguno que supere a los demás por lo que se aconseja emplear aquellos con los que se esté más familiarizado.

Los principales agentes antiarrítmicos utilizados son:

a) Lidocaina.- Es un antiarrímico clase Ib y cuya indicación más precisa es en las TV en las que interviene la isquemia miocárdica. La dosis empleada será un bolo IV de 1-1,5 mg/Kg pudiéndose repetir bolos de 50-100mg cada 5 minutos y además se pondrá una infusión entre 1-4 mg/min.
b) Procainamida.- Es un fármaco Ia y puede administrarse en perfusión continua a una dosis de 10-20 mg/min hasta 1-1,5 gr. También se pueden dar bolos de 50 mg en 1 minuto cada 5 minutos hasta alcanzar el ritmo sinusal o la dosis máxima de 1-1,5 gr.
c) Amiodarona.- Es un fármaco antiarrítmico del grupo III y que se da en bolo de 5 mg/Kg en 30 minutos y luego se continua con una dosis de perfusión continua a 10 mg/Kg en 24 horas.
d) Tosilato de Bretilio.- Alarga el potencial de acción y el periodo refractario y aumenta el umbral de FV. Se puede administrar en perfusión continua a una dosis de 2 mg/ min y su acción se aprecia a los 20-30 minutos. También se puede administrar en bolos de 5 a 10 mg en 10 minutos.

Las "torsades de pointes" tienen una medicación especial como es el magnesio que se administra dando un bolo de 2 gr y se sigue de una infusión continua entre 2 y 20 mg/min. Cuando las torsades son bradicardia dependientes se debe utilizar el isoproterenol o la estimulación con catéter de marcapasos.

** Tratamiento de la fase crónica de las TV

El tratamiento de la fase crónica de las TV dependerá de la situación clínica del paciente y en el momento actual se debe pensar en la ablación mediante radiofrecuencia como la terapia más idónea aunque muchas veces debe ir acompañada de terapia antiarrímica o de desfibriladores implantables (DAIs). En último lugar tenemos el tratamiento quirúrgico de las TV que fundamentalmente está reservada a aquellos pacientes con aneurisma ventricular. Revisaremos el tratamiento de las TV en sus distintas situaciones.

** Tratamiento TV en enfermedad coronaria:

En esta situación es donde la terapia con ablación obtiene los peores resultados siendo eficaz alrededor del 50-70% de los casos. Estará indicada en la TVMS muy frecuente, si la morfología es única y el paciente no sea candidato a cirugía.

En cuanto a la terapia farmacológica cuando ésta es efectuada de forma empírica el antiarrítmico más utilizado es la Amiodarona aunque un trabajo del grupo de Morady sugiere que no ejerce ningún efecto beneficioso.

El estudio AVID da origen a que los autores opinen que no es aceptable el hábito de administrar amiodarona a todos los que tengan TV en este contexto.

En otro estudio el ESVEM en el que no se empleó la amiodarona se concluye que el Sotalol sea la primera opción en caso de utilizar fármaco de forma empírica.

En relación a los DAIs el enfermo tipo MADIT y los englobados en el ensayo MUSTT son candidatos a esta terapia.

La cirugía antiarrítmica se podrá emplear en los pacientes que tengan aneurisma ventricular y no sea candidato a ablación y resistente a fármacos.

Por supuesto si el paciente tiene TV y enfermedad coronaria revascularizable se deberá realizar la revascularización y según las circunstancias se colocará o no un DAI. El trasplante será una opción para los pacientes con TV refractarias al tratamiento y que no tengan contraindicaciones para el trasplante cardiaco.

** Tratamiento TV en miocardiopatía dilatada:

La ablación se deberá emplear en los casos de TV rama-rama ya que su efectividad es muy alta con escasas complicaciones pudiéndose optar por ablacionar la rama derecha que es lo más frecuente o la rama izquierda que aunque técnicamente más difícil provoca o nulo o pequeño alargamiento del HV, con menor riesgo de bloqueo AV.

A veces algunos autores colocan también un DAI ya que pudieran existir otras TV.

Ha habido pocos trabajos y con resultados discretos en los otros grupos de TV en los pacientes con miocardiopatía dilatada.

La terapia farmacológica más empleada ha sido la Amiodarona y aunque mejora la función ventricular y es eficaz para suprimir las arritmias ventriculares no prolongó la supervivencia pero tampoco se apreció un efecto proarrítmico con ella. La utilización de los DAIs ha demostrado que es superior a la terapia farmacológica incluida la amiodarona en varios esnsayos (AVID, CASH, CIDS y el UTRECHT).

** Tratamiento TV en miocardiopatía hipertrófica:

Los pacientes subsidiarios de beneficiarse de la implantación de un DAI son los que se les ha recuperado de una muerte súbita, los que tengan TVS sincopal documentada o los que tengan historia de síncope con TVNS y se induzcan TVS en el estudio electrofisiológico.

** Tratamiento de la displasia arritmogénica del VD:

La terapia farmacológica que ha demostrado ser eficaz ha sido el Sotalol y en los pacientes que se logró no inducir TV el pronóstico fue bueno. La ablación se usa de forma alternativa pero tiene varios problemas como son la existencia de diversas morfologías, en distintas localizaciones, dificultades para la misma ablación, la aparición de nuevas TV por progresión de la enfermedad y por último alta tasa de recidivas.

El DAI es otra alternativa cuando fracasan las anteriores y a veces asociado a los antiarrítmicos cuando haya frecuentes episodios de TV.

** Tratamiento de las TV del tracto de salida del VD:

La terapia de elección es la ablación ya que consigue éxitos del 90%. La posición del catéter, por debajo de la válvula pulmonar pudiéndose utilizar la activación más precoz local durante TV que ocurre 20-50 ms antes del comienzo del QRS para ubicar el sitio más adecuado para la ablación.

Otra manera de poder localizar el sitio de ablación es mediante la topoestimulación que consiste en conseguir la misma morfología de la TV estimulando en un punto y en ese punto se practica la ablación.

En cuanto a la terapia farmacológica se han visto buenas respuestas con el Verapamil, Betabloqueantes y Adenosina e incluso con amiodarona y sotalol.

** Tratamiento de las TV del tracto de salida del VI:

Se deben tratar con fármacos como las del lado derecho ya que la ablación conlleva dificultades y además se pueden acompañar de infartos anteriores extensos si la ablación se hace cerca del tronco coronario.

** Tratamiento de las TV idiopáticas del VI:

Estas taquicardias son sensibles al verapamil por vía intravenosa pero no las previene al 100% por vía oral. La adenosina no suele ser eficaz para revertir la taquicardia.

Se las ha denominado también taquicardias fasciculares habiendo dos tipos la fascicular anterior y la fascicular posterior y pueden ser ablacionadas introduciendo el catéter por vía retrógrada transaórtica y mapeando el septo para visualizar el potencial de Purkinje más precoz que precede al QRS en 15-40 ms y en ese punto se procede a la administración de la radiofrecuencia.

** Tratamiento de las TV del síndrome del QT largo:

El tratamiento será fundamentalmente a base de betabloqueantes como propranolol o nadolol a dosis de 2-3 mg/Kg.

En caso de continuar con los episodios sincopales se deberá practicar la denervación simpática cervical izquierda.

Cuando se evidencien arritmias pausa dependiente se podrá colocar un marcapasos que además se considerará como una ayuda a los betabloqueantes.

Los DAIs será una alternativa cuando fallen los anteriores tratamientos pero la indicación deberá ser individualizada.

Otras posibilidades son las que vienen orientándonos la biología molecular ya que podemos tratar a algunos pacientes con Mexiletina, potasio o abridores de los canales de potasio según la alteración encontrada.

** Tratamiento del síndrome de Brugada:

Todos los pacientes sintomáticos deberán recibir un DAI. Los pacientes asintomáticos con historia familiar de muerte súbita que tengan HV largo y TV o FV inducible también se les deberá implantar un DAI.

Los pacientes asintomáticos que se les induzca TV polimórfica sostenida aunque no tengan historia familiar de muerte súbita se les colocará un DAI.

Fuente: http://www.uninet.edu/cimc2000/conferencia/conf45/monton.htm